Formulaire d’inscription – Conférences et journées d’études Formulaire d'inscription aux conférences et journée d'études ---Mise en forme et mobilisation des ressources en addictologie - 24 septembre 2020Thérapie Act : Thérapie d’acceptation et d’engagement - 10 novembre 2020 Cette inscription est réalisée au titre de : ---ParticulierStructure Information structure : Raison social : Adresse postale : Code postal : Ville : Tel. structure : E-mail structure : Statut participant(s) : ---SalariéAgent du pouvoir publicAutre SIRET : Contact structure : Référent inscription Nom : Prénom : Fonction : Tel : E-mail : Le signataire de la convention est la même personne que le référent d'inscription ?OuiNon Signataire de la convention Nom : Prenom : Fonction : Financement ---ChèqueVirement Participant : Nom : Prenom : Tel : E-mail participant (obligatoire pour recevoir code d'accès individualisé aux vidéos et certificat de réalisation) : Fonction : Ajouter d'autres participants ?OuiNon Participant 2 Nom : Prenom : Tel : E-mail participant : Fonction : Ajouter des participants :OuiNon Participant 3 Nom : Prenom : Tel : E-mail participant : Fonction : Ajouter d'autres participants ?OuiNon Participant 4 Nom : Prenom : Tel : E-mail participant : Fonction : Ajouter d'autres participants ?OuiNon Participant 5 Nom : Prenom : Tel : E-mail participant : Fonction : Ajouter d'autres participants ?OuiNon Participant 6 Nom : Prenom : Tel : E-mail participant : Fonction : Vos informations personnelles : Nom : Prenom : Tel : E-mail participant : Fonction : Financement Prise en charge : ---Prise en charge personnelPrise en charge par une structure Informations structure : Raison social : Adresse postale : Code postal : Ville : Tel. structure : E-mail structure : Statut participant(s) : ---SalariéAgent du pouvoir public SIRET : Contact structure : Référent inscription Nom : Prénom : Fonction : Tel : E-mail : Le signataire de la convention est la même personne que le référent d'inscription ?OuiNon Signataire de la convention Nom : Prénom : Fonction :